(P) REHAB BIOMECHANIK PHYSIOTHERAPIE

IST DER RÜCKENSCHMERZ WIRKLICH UNSPEZIFISCH?

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Ein aktuelles Thema: Rückenschmerzen, naja, das hört nie auf, denn 90% der Menschen entwickeln im Laufe ihres Lebens mindestens einmal Rückenschmerzen, so die Statistik und viele Menschen haben ein Leben lang Probleme mit dem Kreuz und es gibt hier ein riesen Problem: oft gibts keine spezifische Behandlung, da die Diagnose „Rückenschmerz“ schon sehr unspezifisch ist, nicht?

Ein paar Korrelationen und Daten zum Thema Rücken…

Depression- und Angststörungen, Übergewicht, Rauchen und allgemeine Unzufriedenheit sind am meisten damit verknüpft, dass jemand aus „akuten Schmerzen“ einen „chronischen Rückenschmerz“ entwickelt (Stevans 2021), so die Daten, aber bei der Arbeit öfters zu rotieren und zu heben, korreliert beispielsweise ebenfalls mit mehr Rückenschmerz (Hoogendoorn et al 2000), vor allen bei „steiferen Hüften“ (Marras 2008), also ganz ausschließen sollte man die Belastung der Wirbelsäule im Alltag nicht – auch wenn es derzeit gerne gemacht wird… Aber nein, Angst vor Wirbelsäulenbeugung muss man auch nicht haben – denn alleine schon die „Vorannahme es könnte Schmerzen“ erschafft leider schon den Schmerz oder verstärkt ihn zumindest (Benedetti et al 2007, Lurie et al 2015)! Und wer nämlich Angst vor dem sitzen und beugen hat, der steht vielleicht den ganzen Tag und was ist mit Rückenschmerz genauso wie zu langes sitzen korreliert? Genau, das lange Stehen (Parreira et al 2018, Shiri et al 2019, Feldman et al 2001)! Und die Knie finden das auf Dauer auch nicht geil, also Vorsicht 1, nicht, dass du unspezifischen Knieschmerz entwickelst, vom langen stehen… Herr Doktor verschreiben sie mir ein Bett und eine Knarre… herzlichen Glückwunsch!

Aber Vorsicht 2 bevor du deinem Patienten empfiehlst: „Komm, wir machen jetzt mal endgradige Wirbelsäulenbeugungen, damit es dir besser geht!“, wird ja mitlerweile gerne gemacht, das Pendel ist vollständig umgeschwungen, von „keine Beugung at all“ zu „komm wir beugen alle Rückenschmerzen einfach mal zurecht“… denn zum einen ist repetitive Beugung, Streckung und Rotation, mit Rückenschmerz UND Verletzung verbunden und zum anderen zeigen uns unendlich viele Modelversuche, auch an menschlichen Bewegungssegmenten, wann eine Bandscheibe und die Endplatten am schnellsten geschädigt werden – Vorsicht 3 ist, dass der Bandscheibenschaden o.ä. nicht zwangsläufig mit Rückenschmerz gleichzusetzen ist, aber das ist ein anderes Thema, aber ja, auch Bandscheibenschäden und Endplattenfrakturen gehören unweigerlich zu den Gründen der Rückenschmerzen und der klinische Befund ist hier eventuell wichtiger als ein MRT, denn: viele Untersuchungstechniken und auch die Bildgebung sind alles andere als perfekt, bei knapp 33% in Operationen nachgewiesenen Bandscheibenschäden sieht man auf dem MRT erstmal nichts (Weiner et al 2008) und auch ein aufrechtes MRT ist deutlich sensitiver und spezifischer als ein liegendes bei der Diagnose von unterschiedlichen Wirbelsäulenbeschwerden (Nguyen et al 2016, Tarantino et al 2012, 2013, Fiani et al 2020, Michelini et al 2018) – in 70% der Fälle wird beispielsweise erst hier eine Listhesis oder ein Bandscheibenproblem gesehen – aber zurück zum Modell, interessante Untersuchung: Je weiter in Flexion bewegt wird, desto schneller entsteht ein Schaden – L5-S1-Bewegungssegment von menschlichen Kadavern wurde mit einer Kompressionskraft die in etwa 9kg repetitiven Heben entspricht belastet: bei 0 Grad Beugung brauchte es bis zum Schaden 8253 Zyklen, bei 22,5° Beugung 3257 Zyklen und bei 45° Beugung, also endgradig, nur noch 263 Zyklen (Gallagher et al 2006, 2007) – es kam bei Beugung vorwiegend zu Endplattenfrakturen und in der Neutralstellung eher Überlastungen der Facettengelenke. Endplattenfrakturen scheinen einen Bandscheibenschaden oft zu initiieren und finden sich auch bei fast allen Bandscheibenschäden (Adams 2000, Rade et al 2018, Sahoo et al 2017), jetzt fängt die Party nämlich an! Auf jeden Fall interessant, dass je endgradiger bewegt wurde, desto schneller der Schaden entsteht?

Lasst uns die Wirbelsäule einfach mehr beugen, wird schon schiefgehen…

Meiner bescheidenen Meinung nach muss man keine Angst vor endgradigen Wirbelsäulenbewegungen haben, allerdings sollte man sich bewusst sein, wann welche Struktur am stärksten belastet wird, immer ausreichend Zeit zur Anpassung lassen (Brickley-Parsons et al 1984, Steele et al 2015, Kjaer et al 2006, Wang 2006, MacLean et al 2003, 2004, 2005, Xia et al 2018, Adams 2006), den Alltag aber mit einbeziehen und individuell entscheiden. Von „unspezifischen chronischen Rückenschmerz“ auszugehen und von hier aus ein Behandlungskonzept zu starten, halte ich persönlich für sehr kurzsichtig und unseriös – wer entscheidet unter welchen Voraussetzungen was „unspezifisch“ ist? Denn wenn selbst MRT-Untersuchungen, Discographien und viele klinische Tests nicht so aussagekräftig sind, wie diagnostizieren wir dann einen „unspezifischen chronischen Rückenschmerz“? Denn während in westlichen Ländern bis zu 90% der Rückenschmerzen als „unspezifisch“ gelten (Casser et al 2016) – 70% aber nach wie vor mechanisch auslösbar (!) – sieht das in Japan ganz aus, denn da scheint man in knapp 80% der Fälle Ursachen finden zu können (Suzuki et al 2016). Also so einig sind sich die Wissenschaftler da gar nicht, aber woran liegt es? Wahrscheinlich an unterschiedlichen Untersuchungsmethoden, Klassifizierungen und Definitionen…

Aber wo keine Ursache, da auch keine ursächliche Behandlung? Viele Untersuchungen zeigen auch keine Überlegenheit irgendeiner Therapiemethode bei „Rückenschmerz“ – liegt es vielleicht daran, dass wir gar nicht wissen was „Rückenschmerz“ genau ist? Denn wie in diesem einen Modell oben schon gesehen, werden unterschiedliche Strukturen bei unterschiedlichen Belastungen mehr oder weniger belastet – müssten wir den Rückenschmerz nicht auch in „Subgruppen“ unterteilen? Ja, klar! Eine Behandlung sollte nämlich nicht nur auf der Grundlage mechanischer Überlegungen, sondern vor allem einer Symptom-Modifikation aufgebaut werden (Kolber et al 2013, Delitto et al 1995, Alrwaily et al 2015)! Also was tut wobei weh und von hier aus starten wir, ganz gleich die wie „Diagnose“ lautet oder bringt dir eine Diagnose irgendwas für die Praxis? „Du hast einen Spondylolisthesis“, ja danke Herr Doktor, dann weiß ich ja jetzt was zu tun ist, nicht. „Du hast Scherzen aufgrund einer Extensionsintoleranz und eine Hypermobilität eines Segments“ enthält deutlich mehr Lösung, anstatt der Krankheit einen Namen zu geben. „Du hast Klaus“, danke Herr Doktor, jetzt gehts mir schon deutlich besser!

Unspezifischer Kopfschmerz, unspezifischer Beinschmerz…

Wie sieht es an anderen Stellen des Körpers aus? Wenn jemand Schmerzen „im Bein“ hat (auch weites Feld), sagt man da, nach einem MRT des Knies und ein paar klinischen Tests: „ist unspezifisch“? Selbst das Problem was oft „unspezifisch“ erscheint, das Patellofemorale Schmerzsyndrom wird weiter aufgedröselt, erklärt wie es dazu kommt und es gibt Behandlungsprotokolle hierfür. Manchmal ist der „Beinschmerz“ eine Ausstrahlung vom Rücken, einem Organ, von der Hüfte, manchmal handelt es sich um ein Lipödemschmerz, eine Thrombose, vielleicht auch eine Infektion, eine aktivierte Arthrose, egal was, aber hier wird auch näher hingeguckt, nicht? Bei einem Kopfschmerz sucht man auch weiter, nicht? Kommt es von der HWS, kommt es von einem Organ, ist es eine Mitochondriopathie (ok, hier hörts bei den meisten schon auf…), eine Gefäßproblematik, liegts an den Augen, der Haltung im Alltag, gibt es eine mechanische Ursache, ein Tumor… wenn man nichts findet, dann muss man erstmal von einem Red Flag ausgehen und das MUSS ernst genommen werden, nicht? Und Red Flags auszuschließen gehört in die Hände des verantwortungsvollen Arzts, auch wenn wir als Physiotherapeuten ordentlich „screenen“ sollten und den Arzt gegebenenfalls darauf hinweisen sollten, wenn das was wir sehen, nicht zu der Diagnose aus dem Rezept steht. Ganz schön viel verlangt für einen „weisungsgebundenen“ Beruf, nicht? Aber ja… Beim „unspezifischen Rückenschmerz“ sagst du halt: „Ok, du hast es über 3 Monate, der Basisbefund ist o.B. und das MRT ist auch unauffällig, ich kann dir deine Schmerzen nicht erklären, dann lass uns das mal behandeln.“ Ja da ist schon was, aber du findest es vielleicht nicht, weil du aller Voraussicht nach nicht richtig geguckt hast!

Denn eine Sache finde ich persönlich sehr wichtig und das gehört auch zur Aufklärung des Patienten:

„The first task for the physican is to show the patient the cause of their pain” – Dr. Karel Lewit

Und wenn du das nicht kannst – ist es dann ein unspezifischer Rückenschmerz oder fehlen dir die Skills den Fehler im System zu finden?


Mehr zum Thema erfährst du am Wochenende im Workshop: Kreuzheben und der Bandscheibenschaden („unspezifische Rückenschmerzen“?).


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